忻府区医疗保障局“打击欺诈骗保 维护基金安全”的知识宣传

在我们日常生活中，我们广大参保人员平时应如何防范涉嫌套取医保基金的行为？欺诈骗保有何严重后果？下面让我们一起来看一看----- 

　　一、参保人员

　　参保人员就医、购药过程中有下列8种行为之一的属违法违规。

　　1.将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用。

　　2.大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药。

　　3.采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的。

　　4.采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等手段,欺诈骗取医疗保险基金的。

　　5.采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的。

　　6.提供虚假就诊资料或不如实反映情况的。

　　7.经送达或公告送达医保就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。

　　8.其它各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。

　　二、定点零售药店

　　定点零售药店在提供医疗保险服务过程中有下列11种行为之一的均违法违规: 

　　1、以药易药,医保刷卡药品与参保人员实际取药不符。 

　　2、以药换保健品或医疗器械用品等。 

　　3、以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保。

　　4、采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。 

　　5、人证不符配售药,违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡结算。 

　　6、为非定点或其他定点单位提供医保刷卡结算。 

　　7、将应由参保人员个人先付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金。 

　　8、虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。 

　　9、伪造、变造病历、处方、病情证明、票据等资料骗取、套取医保基金。 

　　10、私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路；非法侵入或攻击医保网络。 

　　11、其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。

　　三、定点医疗机构

　　定点医疗机构在提供医疗保险服务过程中有下列12种行为之一的属违法违规。

　　1、易药、药品诊疗项目串换记账。

　　2、以药换保健品或医疗器械用品等。

　　3、以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金。

　　4、采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。

　　5、人证不符诊治、配药。

　　6、违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡。

　　7、为非定点或其他定点单位提供医保划卡结算。

　　8、将应由参保人员个人支付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金。

　　9、虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。　 

　　10、伪造、编造病历、处方、票据、病情证明、生育证明、疾病评估表等资料套取、骗取医保基金。

　　11、私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路；非法侵入或攻击医保网络。

　　12、其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。

　　违法违规、骗取医保后果很严重

　　如果参保人员违反基本医疗保险等规定,可能会被暂停使用社会保障卡,受到行政处罚,甚至追究刑事责任。

　　定点零售药店和定点零售机构如果出现违法违规操作骗取医保,将会被纳入“黑名单”,联合惩戒、罚款,触及法律的,还有可能被以诈骗罪论处。

　　《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 

　　医保基金是咱们老百姓的“救命钱、保命钱”,我们一定要合法合理使用医保基金,拒绝违法违规行为的出现,保障自己的切实利益。 

　　典型案例解析 

　　按照国家、省医保局打击欺诈骗保工作部署，忻州市医疗保障局高度重视，持续组织打击欺诈骗保行动，严惩违法违规行为，形成基金监管高压态势。现将查处的典型案例通报如下： 

　　一、忻州职业技术学院附属医院经核查，忻州职业技术学院附属医院存在伪造医疗文书，套取医保基金行为，目前，案件已移送司法机关。根据《忻州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定，作出如下处理：解除该医院医疗保险定点服务协议，对已支付的违规费用予以追回，并在3年内不得申请医保定点资格。 

　　二、忻州顿村同和医院经核查，忻州顿村同和医院存在过度检查、重复用药、超限用药等违规行为。根据《忻州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定，作出如下处理：暂停医疗保险定点服务协议；追回违规费用13.85万元，并处以3倍违约金41.55万元，两项合计55.4万元；对主要负责人进行约谈；责令该院组织医护人员进行政策业务学习，规范医疗服务。 

　　三、忻州现代医院经核查，忻州现代医院存在无指征用药、超限用药、无医嘱计费等违规行为。根据《忻州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定，作出如下处理：追回违规费用56329元，处以3倍违约金168987元，两项合计225316元；约谈主要负责人；限期整改。 

【监制：马旭心 编辑：娟子】